top of page
医療法人社団 快芯会 SENGOKU STATION CLINIC
せんごく駅前クリニック
STAFF LOG IN
ENGLISH
03-5005-5050
(外来)
070-4800-0426
(在宅・医療連携)
SENGOKU EKIMAE CLINIC - QUESTIONAIRE
せんごく駅前クリニック 問診票
お名前 / Name
生年月日 / Date of birth
電話番号 / Phone no.
性別 / sex
*
女 / Female
男 / male
住所/ address
お子様のみ体重を教えて下さい/ weight of children
症状は？いつから？
下記の病気の診断をされたことがありますか？ / Diagnosed with any of the following illnesses?
高血圧 / high blood pressure
糖尿病 / diabetes
脳梗塞 / cerebral infarction
狭心症 / angina pectoris
心筋梗塞 / myocardial infarction
喘息 / asthma
肝炎 / hepatitis 結核 / tuberculosis
結核 / tuberculosis
癌 / cancer
上の病気以外の大きな病気 / Major illnesses other than those listed above
お薬アレルギーの有無 / Drug allergy
服薬中のお薬 / Currently medication
妊娠中の場合何ヶ月ですか？ / If pregnant, how many weeks?
授乳中ですか？ / Are you breastfeeding?
いいえ/ no
はい / yes
以上の内容で送信する
送信ありがとうございます。
bottom of page
